Pan American Silver Guatemala CÓDIGO
SS-SSO-FR-005		 SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL FORMULARIO
VERSIÓN
2
AUTORIZADO
Junio 2024
No. Formulario
COLOQUE ESTE PERMISO EN UN LUGAR VISIBLE Y ACCESIBLE PARA LOS INVOLUCRADOS Y PARA CUALQUIER VERIFICACIÓN
IMPORTANTE – En caso de no tener un control adecuado, suspender el trabajo hasta corregir la condición, comunicar a quien corresponda.
Al elegir un área se reserva el correlativo.
A. DATOS GENERALES DEL TRABAJO A REALIZAR
B. Datos de las personas que participan en la tarea – Si son más de 5 personas, seleccione una mayor cantidad de participantes abajo.
# Código PAS Empresa contratista Nombre Firma
C. ANÁLISIS DE RIESGO

1. Describa brevemente los pasos a seguir para realizar la actividad

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Sí
No
41 RIESGOS CRÍTICOS

Al lado de cada riesgo crítico del siguiente listado, indicar los controles que se tienen o que se van a implementar para realizar la tarea de forma segura. NO DEJAR CASILLAS EN BLANCO, indicar los controles o indicar que NO APLICA o N/A

1. Ahogamiento
Ahogamiento
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
2. Aplastamiento
Aplastamiento
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
3. Atrapamiento
Atrapamiento
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
4. Atropellamiento
Atropellamiento
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
5. Caída a distinto nivel
Caída a distinto nivel
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
6. Caída de objetos
Caída de objetos
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
7. Caída de rocas
Caída de rocas
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
8. Colisión
Colisión
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
9. Caída en terrenos inclinados
Caída en terrenos inclinados
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
10. Colapso
Colapso
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
11. Contacto con energía eléctrica
Contacto con energía eléctrica
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
12. Contacto con fluidos o materiales calientes
Contacto con fluidos o materiales calientes
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
13. Contacto con herramientas cortantes
Contacto con herramientas cortantes
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
14. Contacto con objetos punzocortantes
Contacto con objetos punzocortantes
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
15. Contacto con energía eléctrica
Contacto con energía eléctrica
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
16. Contacto con maquinaria o equipos en movimiento
Contacto con maquinaria o equipos en movimiento
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
17. Deficiencia de oxígeno
Deficiencia de oxígeno
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
18. Derrame de producto inflamable
Derrame de producto inflamable
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
19. Derrumbes
Derrumbes
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
20. Desacople fortuito de mangueras y conexiones
Desacople fortuito de mangueras y conexiones
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
21. Explosión por explosivos y/o químicos
Explosión por explosivos y/o químicos
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
22. Explosión por explosivos y/o químicos
Explosión por explosivos y/o químicos
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
23. Exposición a agresiones físicas y manifestaciones
Exposición a agresiones físicas y manifestaciones
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
24. Exposición a agentes patógenos
Exposición a agentes patógenos
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
25. Exposición a altas temperaturas
Exposición a altas temperaturas
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
26. Exposición a arco eléctrico
Exposición a arco eléctrico
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
27. Exposición con energía hidráulica
Exposición con energía hidráulica
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
28. Exposición a Licuefacción
Exposición a Licuefacción
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
29. Exposición a niveles altos de ruido
Exposición a niveles altos de ruido
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
30. Exposición a radiación ionizante y no ionizante
Exposición a radiación ionizante y no ionizante
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
31. Exposición a tormenta eléctrica
Exposición a tormenta eléctrica
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
32. Exposición con energía neumática
Exposición con energía neumática
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
33. Exposición con herramientas eléctricas cortantes
Exposición con herramientas eléctricas cortantes
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
34. Golpe por ramas o árboles en tensión
Golpe por ramas o árboles en tensión
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
35. Incendio
Incendio
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
36. Inhalación de sustancias tóxicas
Inhalación de sustancias tóxicas
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
37. Mordeduras de serpientes
Mordeduras de serpientes
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
38. Picadura de insectos
Picadura de insectos
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
39. Prohibido el ingreso de terceros
Prohibido el ingreso de terceros
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
40. Proyección de partículas
Proyección de partículas
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.
41. Volcadura
Volcadura
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
6.
7.
8.
9.
10.

Marque TODAS las casillas de los tipos de energía peligrosa que, a su criterio, estará expuesto al realizar esta tarea y que considera que le pueden producir HOY una LESIÓN GRAVE O FATAL durante la ejecución o derivado de la exposición. NO APLICA.

FIRMA
FIRMA
FIRMA
Supervisor PAS-GT a cargo del trabajo
Supervisor PAS-GT responsable del área
Supervisor empresa contratista
Nombre
Nombre
Nombre